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À propos d’une ulcération palatine -p 3

Dossier thématique

Carcinomes des lèvres

Lotfi Ben Slama

Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et

de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France

Correspondance :

Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France.

lbenslama@noos.fr

Disponible sur internet le :

6 septembre 2008

Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui

forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses

tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La

plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome

épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation

est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),

rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale

précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes

sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes

salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,

plutôt rares dans cette localisation.

Rappels anatomiques

Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le

vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de

contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui

se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal

(figure 1).

La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,

épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu

cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et

commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes

muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente

à la couche glandulaire (figure 2).

en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/lpm

www.sciencedirect.com

Presse Med. 2008; 37: 1490–1496

2008 Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés.

Cancers cutane´ s

Dossier thématique

1490 Mise au point

Key points

Carcinoma of the lips

Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the

skin, is the most common malignant tumor of the lips.

It occurs especially in men.

Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic

irritation.

Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.

Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or

an ulceration.

Standard treatment is surgical excision with reconstruction.

Points essentiels

Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente

des lèvres.

Il survient surtout chez les hommes.

Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,

des irritations chroniques.

La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.

L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une

érosion croûteuse ou une ulcération.

Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de

reconstruction.

Anatomie des lèvres

La vascularisation et le réseau lymphatique sont très importants.

La sensibilité est assurée par des branches du trijumeau

(V), nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf mentonnier

pour la lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des

branches du facial (VII).

Carcinomes épidermoïdes

Aspects épidémiologiques

L’incidence exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à

évaluer car ils font l’objet d’une approche épidémiologique

globale avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et

du larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les

cancers de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet

communes, parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au

tabagisme et à la consommation excessive d’alcool. Les derniers

indicateurs et données en France [1] figurent dans le

tableau I.

Les 24 500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oesophage

observés correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres,

cavité buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à

l’oesophage). Selon les enquêtes, la distribution précise par

sous-localisation varie, elle n’est pas toujours disponible en

France. En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS

(14 926 chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisations

labiales (code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans

l’ICD-10) ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes)

ayant entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2].

Dans les localisations VADS, le cancer des lèvres est en

7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme

par ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers

Coupe sagittale de la lèvre inférieure

buccaux en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital

de la Salpêtrière) [3].

Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de

manière plus générale chez les caucasiens (race blanche), où

le cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers

buccaux [4,5]. Cette variation est probablement due à une

implication différente des principaux facteurs de risque : radiations

ultraviolettes (UV) et tabac.

Le carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme

d’âge mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée

dans 2 % à 2,8 % des cas ; 90% des patients ont plus de 45 ans

et 50 % ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge

est beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les

individus à peau jaune.

Facteurs étiologiques

L’exposition chronique au soleil (UV) constitue un risque

admis de carcinome labial prédominant chez les personnes

à peau claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et

aux intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des latitudes

très ensoleillées (Australie, Texas. . .). Le rôle carcinogène

des UV B est démontré et apparaît prépondérant

devant les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de

l’exposition et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des

lésions de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde

peut se développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours

corrélée à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres

facteurs exogènes interviennent et ont une action synergique,

en particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être

consommé de diverses manières (cigarette, pipe, chique

etc. . .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies

où les dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du

carcinome épidermoïde labial.

Des carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les

greffés d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immunosuppresseur

dans des délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les

transplantés rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est

majoré en fonction du phototype (clair), d’une exposition

solaire élevée et de la durée de l’immunosuppression induite.

Le rôle cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus),

fréquemment trouvé dans les lésions de ces patients, demeure

controversé. Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui

peut occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolution

lente vers la transformation maligne.

D’autres affections telles les lésions chroniques (radiodermites,

brûlures) peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également

citer la maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et certaines

génodermatoses tel le xeroderma pigmentosum ou

l’albinisme.

Aspects cliniques

La localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le

tiers moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisation

privilégiée chez la femme même s’il existe un plus grand

pourcentage de localisations labiales supérieures que chez

l’homme.

Cliniquement, il apparaît d’emblée, ou se développe sur une

lésion précancéreuse.

Lésions précancéreuses

La leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle

est le plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille

de la lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une

lésion similaire en « décalque » au niveau labial supérieur)

(figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou

moins épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit

homogène (hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat

inflammatoire chronique), soit nodulaire inhomogène

(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies

épithéliales sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration,

érosion ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale

fait craindre une transformation maligne.

Le carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à

partir d’une chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation

réactionnelle apparaissant sur des lésions initialement érythémateuses

et squameuses à surface irrégulière non indurée. Des

croûtes se forment, et leur arrachement provoque de petits

saignements (figure 4). Des surinfections sont possibles. Les

lésions de chéilite actinique doivent être surveillées régulièrement

(au moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier

cliniquement la transformation maligne et un contrôle histologique

est souvent indispensable. En présence de dysplasies,

l’exérèse est la règle, souvent en recourant à une vermillonectomie.

Il s’agit de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge

Leucoplasie tabagique

Chéilite actinique

Carcinome épidermoïde labial inférieur

pour examen histologique de la totalité de la pièce. La réparation

se fait par glissement de la muqueuse de la face interne de

la lèvre inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut

être associée à d’autres kératoses actiniques des téguments

exposés, particulièrement la face.

Chéilite actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et

augmenter le risque de carcinome.

Enfin, le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur

d’autres lésions précancéreuses comme :

l’e´ rythroplasie de Queyrat (rarement labiale pure) ;

les le´ sions liche´ niennes chroniques ;

les le´ sions de lupus chronique ;

une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices de bruˆ lures ;

les radiodermites ;

les ulce´ rations chroniques.

Types de description

Le carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous

forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une

ulcération à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente

(figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante

est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion

qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en

profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles

de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcérovégétante.

L’extension du côté buccal peut atteindre le

sillon gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en

dehors la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier

cas un pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations labiales

multiples sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes

peuvent être présents dans d’autres localisations, VADS ou

cutanées.

Les métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la

fréquence des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à

10 % lors de la première consultation [8] ; elles sont sousmentales,

sous-mandibulaires et, dans les cas avancés, préauriculaires

et jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien

différenciés métastasent dans moins de 10 % des cas alors que

les carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2.

Les carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métastasent

plus rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs,

probablement parce que le drainage lymphatique labial supérieur

est plus riche. Métastases mandibulaires et métastases

multiples entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi

été rapportées.

Histopathologie

Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse

d’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelle

que l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une prolifération

épithéliale maligne développée aux dépens des kératinocytes.

Selon le degré d’infiltration et de franchissement de

la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intraépithélial

ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou

de carcinome invasif.

Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire

de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans

modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement

stratifié, avec des noyaux de forme et de taille

inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en

surface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,

mais on détecte également quelques brèches dans la basale

avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le

carcinome épidermoïde invasif est fréquemment constaté

L Ben Slama

d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par

la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein

chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire

plus ou moins important est présent dans le stroma.

Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le

degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,

peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le

carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,

fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées.

L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme

de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce

qui signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.

Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »

histologique) est fonction demultiples facteurs : taille initiale de

la tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de

métastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type histologique

(les formes moins différenciées étant en principe plus

sévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme et

enfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des

autres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.

Formes cliniques particulières

Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure

Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont

l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout

en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac

est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte

(« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou

noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude

féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la

femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser

dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu

symptomatiques se développent, uniformes mais mal

circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis

surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge

avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool

sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer.

Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,

rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome

épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires

accessoires de la face interne des lèvres.

Cancers de la commissure labiale

Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion

est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se

produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la

peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse

rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite.

Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent

d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer

le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de

Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité

que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.

Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabac

chiqué)

Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées

aux commissures labiales.

 Il s’agit le plus souvent de transformation

maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou

papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL

(Proliferative verrucous leucoplakia) [7].

 Dans le premier

cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus

ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la

commissure (figure 7). 

Différents stades histologiques (stade

I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés

à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secondaires

sur les faces latérales des papilles et épaississement des

couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution

inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade

III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions

orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance

rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation

de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque

d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes

ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les

métastases sont rares.

Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie

homogène évoluant progressivement pour devenir inhomogène

avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire

et/ou verruqueuse avec transformation maligne.

Explorations

La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la

recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au

niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,

de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panendoscopie

peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et

une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour

 Carcinome verruqueux commissural gauche

Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure

les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adénopathie,

on demande une tomodensitométrie de la région

cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.

Traitement

Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie

d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dieffenbach,

Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,

Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].

L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute reconstruction

labiale.

Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un

évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuellement

combiné avec la radiothérapie selon le nombre de ganglions

atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour

certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien

est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.

La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une

équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.

La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la

curiethérapie est actuellement exceptionnelle.

Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et

peut atteindre 96,7.

Autres carcinomes labiaux

Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires labiales

sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes

salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations

(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et

les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre

inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.

Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont

relativement précoces.

Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers

cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant

cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur

est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique

est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet

perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel

(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.

Conflits d’intérêts : aucun

Références

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régionaux de la santé. Le cancer dans les

régions de France. Collection «Les études du

réseau des ORS» 2005. http://www.fnors.

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[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E,

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Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:

281-7.

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À propos d’une ulcération palatine -p 2

Radiothérapie

La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce

qu’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche

périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation

par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le

plus utilisé.

Le traitement par radiothérapie implique un compromis entre la

nécessité d’irradier suffisamment le tissu cancéreux pour permettre

le contrôle local de la tumeur et la volonté d’irradier au

minimum les tissus sains voisins afin de limiter la morbidité. Les

progrès technologiques en imagerie médicale, en informatique

et en radiothérapie ont permis, depuis une décennie, de développer

la radiothérapie conformationnelle, qui se “conforme” au

mieux à la géométrie dans l’espace tridimensionnel de la

tumeur. La radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions

(RC3D), en conformant les faisceaux d’irradiation au volume

tumoral à traiter, présente théoriquement 2 avantages. D’une

part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie

conventionnelle, elle diminuerait la morbidité des tissus sains

voisins. D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans

les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local,

sans accroître la morbidité induite. On parle alors d’optimisation

de l’index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité).

Cela est d’autant plus important dans les cancers des voies

VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de

nombreux organes sensibles (que l’on souhaite donc protéger)

comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les pièces

osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivaires

(parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs

optiques, l’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou

les volumes-cibles considérés incluent non seulement la

tumeur proprement dite, mais également les territoires

d’extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage.

L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par

modulation d’intensité ou “RCMI”. Par son principe physique,

elle permet de modifier volontairement la dose au sein même

du champ d’irradiation, en modulant l’intensité en énergie des

faisceaux d’irradiation [8].

 Le progrès de cette technique,

devenue opérationnelle en France au cours de l’année 2000,

réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes

à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et

plus précise) les volumes cibles.

 C’est notamment le cas où les

volumes cibles sont de forme concave autour d’organes à

risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée

autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particulièrement

en cas de nécessité d’irradier de nouveau une

tumeur [9].

 Cette technique permet également l’escalade de

dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme

espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration

notable de la qualité de vie. En effet, la protection des glandes

salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les

patients, en diminuant voire en évitant l’hyposialie ou encore

“xérostomie”, séquelle parfois majeure bien connue des traitements

par irradiation sur la sphère ORL.

L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être

augmenté par différents moyens comme les modifications du

fractionnement, l’utilisation de radiosensibilisants ou de radioprotecteurs

ou l’association avec de la chimiothérapie. Les progrès

obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à

s’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conventionnelle

dans les cancers des VADS [10].

Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps

total. À partir des modifications de ces paramètres, trois schémas

sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose

totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total

sans modification de la dose totale) voire très accéléré (diminution

du temps total et de la dose totale).

Au cours de la radiothérapie hyperfractionnée, la diminution de la

dose/fraction permet d’épargner les tissus sains à renouvellement

tardif concernés par les effets tardifs du traitement (fibrose,

nécrose). La dose peut être augmentée jusqu’à 80 Gy. Cette

radiothérapie modifiée s’avère supérieure à la radiothérapie

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

orl/cancérologi e

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

1637 Mise au point

conventionnelle en termes de contrôle tumoral local. En revanche,

elle a peu d’impact sur la survie. Cependant la toxicité tardive,

qui reste un facteur limitant de l’irradiation, n’est pas

influencée par l’augmentation de la dose totale.

La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers

épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifération

extrêmement rapide: leur temps de doublement potentiel

est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radiothérapie

conventionnelle, l’allongement de la radiothérapie a

un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumoral,

qui est variable, mais constante. D’où l’idée d’accélérer le

traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse

qui semble confirmée en termes de contrôle local de la

tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie.

Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus

près de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives

telles que le césium-137, l’iridium-192 ou l’iode-125.

Ces sources sont appliquées dans l’organisme au contact des

cellules cancéreuses, soit directement, soit scellées dans des

“vecteurs”.

 Cette méthode permet d’irradier la tumeur en protégeant

au maximum les organes voisins et dans certains cas

d’éviter les traitements chirurgicaux. La curiethérapie s’adresse

au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis

et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc.).

Les effets secondaires observés durant l’irradiation sont essentiellement

la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent

nécessiter la mise en place d’une alimentation entérale continue

par sonde. 

Ils sont habituellement réversibles mais leur

intensité peut parfois imposer l’arrêt du traitement qui est un

facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et

la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de

la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fréquentes

sont la xérostomie et l’induration tégumentaire cervicale.

Les complications dentaires doivent être prévenues par la

remise en état avant traitement et par des soins quotidiens

(bains de bouche, gouttières fluorées) à vie. La toxicité tardive

comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose

pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus

rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être

majorée par une chimiothérapie concomitante.

Chimiothérapie

La chimiothérapie a été proposée pour tenter d’améliorer le

contrôle local et la survie selon plusieurs modalités [4, 11] :

en induction, adjuvante ou concomitante à la radiothérapie.

Jusqu’à présent, aucun des médicaments utilisés, seuls ou

combinés, en induction ou dans un but adjuvant n’a jamais

démontré un bénéfice significatif sur la survie quels que soient

le stade et la localisation tumorale [12].

Cependant, la chimiothérapie d’induction a montré un intérêt

dans la préservation laryngée, des cancers avancés du larynx

et de l’hypopharynx, avec une bonne corrélation entre la chimiosensibilité

et la radiosensibilité, en permettant des taux de

larynx préservés non opérés de l’ordre de 40 à 60 % à survie

inchangée [12-15]. Les modalités actuelles reposent soit sur

l’administration classique de cisplatine à 100 mg/m2 à J1 et de

5-FU à 1 000 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 cycles débutant à J1,

J22, J43 (protocole PF), soit sur une combinaison de taxotère à

75 mg/m2 à J1, de cisplatine à 75 mg/m2 à J1 et de 5-FU à

750 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 ou 4 cycles débutant à J1, J22,

J43 (protocole TPF, essais EORTC 24971/TAX 323). L’apport du

taxotère a permis la diminution des doses de cisplatine et de

5-FU favorisant ainsi la tolérance et l’observance au traitement.

Le protocole TPF suivi de radiothérapie est significativement

supérieur au protocole PF suivi de radiothérapie en termes

de taux de réponse, de survie sans progression de la

maladie et de survie globale (essai GORTEC 2000-01). L’efficacité

du protocole TPF en induction a été confirmée avant radiochimiothérapie

(avec carboplatine) en termes de survie sans

progression (essai TAX 324). La chimiothérapie d’induction

puis concomitante à la radiothérapie améliore le taux de

réponse au prix d’une toxicité muqueuse plus élevée de

l’ordre de 20 % [16]. Le protocole TPF s’impose actuellement

comme le nouveau standard quand une chimiothérapie

d’induction est indiquée.

L’association concomitante de la chimiothérapie cytotoxique et

de la radiothérapie permet d’améliorer le contrôle local et de

réduire le risque de dissémination métastatique des tumeurs

avancées (stades III et IV). Elle est également une alternative

possible comme traitement exclusif des tumeurs du pharyngolarynx

qui relèvent d’une laryngectomie totale [17].

La radiochiomiothérapie a été évaluée avec une monothérapie

(5-FU, hydroxyurée, mitomycine, sels de platine) ou en

polychimiothérapie.

Actuellement elle peut être considérée comme un traitement

standard des tumeurs de stades III et IV non résécables, en

sachant que la mucite en est le principal facteur de toxicité

limitant [18]. La toxicité tardive est plus fréquente pour les

tumeurs du larynx et de l’hypopharynx, et son bénéfice n’a

pas été réellement démontré chez les patients âgés de plus de

70 ans.

Deux essais randomisés comparant la radiothérapie et la radiochimiothérapie

postopératoire (avec 3 cures de cisplatine) chez

des patients atteints d’un cancer des VADS avec au moins

2 facteurs de risques péjoratifs (marges d’exérèse tumorale,

adénopathie en rupture capsulaire) ont démontré une amélioration

de la survie en faveur de la radiochimiothérapie postopératoire

(EORTC 22981, RTOG 9501) [14, 19].

Des protocoles de réirradiation avec chimiothérapie concomitante

pour les récidives locorégionales ont été proposés sans

progrès décisifs en termes de survie et au prix d’une toxicité

élevée. Le traitement des récidives locorégionales par réirradiation

avec chimiothérapie concomitante (5-FU et hydroxyurée)

Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

1638

après chirurgie de rattrapage [20] n’a montré qu’un avantage

en ce qui concerne la survie sans progression de la maladie et

aucune amélioration de la survie globale.

Thérapies ciblées

Les avancées récentes dans la compréhension des mécanismes

moléculaires de l’oncogenèse et particulièrement dans les voies

de la signalisation cellulaire ont permis de développer des drogues

plus spécifiques qui ciblent sélectivement les cellules cancéreuses.

Dans le cas des cancers ORL, le récepteur membranaire à

l’EGF (Epidermal Growth Factor) est souvent surexprimé par les

cellules tumorales [21, 22]. Cette surexpression majore le niveau

de prolifération tumorale, le risque de récidive métastatique et le

risque de radiorésistance. C’est un facteur pronostique indépendant

reconnu (mais peu utilisé) ainsi qu’une cible thérapeutique

de choix, soit par l’utilisation d’un anticorps monoclonal (cétuximab),

soit par l’application d’un inhibiteur spécifique de l’activité

tyrosine-kinase intracellulaire du REGF ou récepteur de l’EGF (erlotinib,

géfitinib). Des résultats cliniques récents ont montré un

effet chimio et radiosensibilisant de drogues ciblant le REGF

[23]. Une étude récente multicentrique a démontré la supériorité,

en termes de contrôle local et de survie, de l’association d’un

anti-REGF (cétuximab) radiothérapie, versus radiothérapie seule,

concernant des tumeurs avancées (stades II et IV) non métastatiques,

sans augmentation de la toxicité [24]. La critique principale

de cet essai étant un bras de référence non optimal puisque

ne comportant que de la radiothérapie sans chimiothérapie.

L’apport des thérapies ciblées combinées à la chimiothérapie pour

le traitement des cancers en récidive locorégionale ou en phase

métastatique et progressant sous chimiothérapie est encore en

évaluation. Deux études récentes de phase II ont montré la faisabilité

en termes de tolérance (anémie, réaction acnéiforme, troubles

digestifs), sans augmentation de la survie [25-27].

Traitements associés

Dès l’annonce du diagnostic le patient est inscrit dans un parcours

de soins balisé. Les soins de support multidisciplinaires

sont coordonnés. Ils contribuent à la prise en charge globale

du malade tout au long de sa maladie. Ils concernent la douleur,

l’asthénie, les problèmes nutritionnels, digestifs et odontologiques,

les troubles respiratoires, le handicap phonatoire

(laryngectomisés), la réadaptation sociale et l’aide psychologique

(souffrance psychique et dénaturation de l’image corporelle).

L’aide au sevrage de l’alcool et du tabac est réalisée

autant que possible. Cette prise en charge continue va

jusqu’au stade ultime de l’accompagnement en fin de vie

dans les situations palliatives sans possibilité curative.

Indications

Le traitement des cancers ORL nécessite un bilan préthérapeutique

très précis de l’extension tumorale locorégionale ainsi

que du terrain et de la comorbidité associée. Il doit prendre

en considération à la fois le site tumoral primitif et les aires

ganglionnaires cervicales (métastases) de principe ou de

nécessité [3, 10].

Plusieurs techniques peuvent être utilisées, seules ou combinées.

Si la chirurgie et la radiothérapie peuvent à elles seules

être curatrices, la chimiothérapie ne peut se concevoir qu’en

association néoadjuvante ou synchrone de la radiothérapie

unique ou postopératoire. Ces méthodes thérapeutiques multiples,

dans leur choix comme dans leurs modalités, la complexité

même de ces tumeurs sur le plan anatomofonctionnel,

l’évolution locorégionale naturellement monstrueuse, imposent

tout naturellement la nécessité d’une réflexion et d’un

choix multidisciplinaire, le respect des référentiels classiques

(standards, options et recommandations, niveaux de preuves,

etc.), l’établissement de thésaurus par unité de concertation,

la définition de critères de choix et d’arbres décisionnels adaptés

par les équipes traitantes : traitement exclusif par chirurgie

ou radiothérapie, choix des traitements combinés (chirurgie ou

radiothérapie première), indications des traitements de rattrapage

dans les cas encore fréquents de récidive locorégionale.

La concertation multidisciplinaire permet en outre l’inclusion

de certains malades dans les essais thérapeutiques en cours.

Elle permet aussi une prise en charge optimale des soins de

support (algologie, renutrition par sonde nasogastrique ou gastrostomie,

soutien psychologique, etc.).

Il existe des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique

que sont : la localisation et la sous-localisation tumorale,

l’aspect macroscopique lésionnel (bourgeonnant ou infiltrant,

inflammatoire, bien limité ou non), la taille tumorale, le statut

ganglionnaire et la présence de métastases à distance (stade

TNM), le contexte carcinologique historique (récidive, seconde

localisation, post-radique, etc.), l’âge physiologique et la

comorbidité.

Les tendances thérapeutiques actuelles, dans le respect des

principes de la carcinologie, sont au développement des stratégies

conservatrices, chirurgicales ou non chirurgicales [17].

Dans les centres spécialisés, la recherche clinique a pour but

de favoriser les progrès thérapeutiques à partir des résultats

des études cliniques et de définir des nouveaux protocoles.

Selon les stades

Pour les tumeurs débutantes T1-T2 N0, selon la localisation, le

traitement de choix est la chirurgie fonctionnelle ou la radiothérapie

exclusive (curiethérapie, conventionnelle ou IMRT :

radiothérapie par modulation d’intensité). La chirurgie peut

être transorale, endoscopique (laser CO2) ou par voie cervicale

(pharyngectomies et laryngectomies partielles) ; pour la majorité

des cas, un curage ganglionnaire sélectif ou radical modifié,

uni ou bilatéral est réalisé de principe. Il n’y a pas de place

pour la chimiothérapie.

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

orl/cancérologi e

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

1639 Mise au point

Pour les tumeurs évoluées T3-T4 N > 0, plusieurs options sont

possibles, le choix doit être adapté à chaque cas particulier.

La chirurgie, fonctionnelle ou radicale et réparatrice sur la

tumeur et les ganglions, sera toujours suivie d’une radiothérapie

postopératoire conventionnelle ou associée à la chimiothérapie

si des facteurs de mauvais pronostic sont présents.

La radiothérapie exclusive, sur le mode conventionnel, bifractionnée,

ou accélérée avec concomitant boost, peut être associée

à la chimiothérapie ou à une thérapie moléculaire ciblée

(cétuximab 400 mg/m2 une semaine avant le début de la

radiothérapie puis 250 mg/m2 hebdomadaire pendant la

durée de la radiothérapie) [27]. La chimiothérapie concomitante

fait appel au cisplatine, au 5-FU, au carboplatine et à la mitomycine

C, selon des schémas de mono ou polychimiothérapies.

La préservation laryngée fait appel soit à une chimiothérapie

d’induction selon le protocole PF ou TPF suivi de radiothérapie

conventionnelle en cas de réponse > 50 % ou de laryngectomie

totale, curage bilatéral et radiothérapie complémentaire

en cas de réponse < 50 % ; soit à une radiochimiothérapie

avec du cisplatine à 100 mg/m2 à J1, J22 et J43 puis une surveillance

simple en cas de réponse complète ou une laryngectomie

totale et un curage ganglionnaire en cas de réponse

incomplète [4, 10, 17].

Selon la localisation

Les carcinomes de la cavité buccale sont de façon classique

traités et contrôlés par la chirurgie dans 60 à 90 % des cas,

la radiothérapie postopératoire étant réservée aux formes infiltrantes

évoluées ou aux cas d’atteinte ganglionnaire multiple.

Les tumeurs de l’oropharynx sont traitées en première intention

soit par radiothérapie, soit par chirurgie suivie de radiothérapie

pour les formes plus infiltrantes (en particulier le sillon

amygdaloglosse).

Pour les carcinomes du larynx : les tumeurs limitées peuvent

être traitées par la chirurgie fonctionnelle exclusive, mis à part

le cas particulier de la corde vocale où la radiothérapie exclusive

en champs étroits reste une excellente indication. Pour les

tumeurs plus évoluées la laryngectomie totale garde une indication

pour les lésions transfixiantes cartilagineuses ou les

extensions sous-glottiques avancées ; dans les autres cas, des

protocoles de conservation laryngée doivent être proposés.

Pour les carcinomes de l’hypopharynx, les lésions limitées

peuvent être traitées par chirurgie partielle suivie de radiothérapie,

les formes évoluées relevant de protocoles de préservation

laryngée, la chirurgie mutilante (pharyngolaryngectomie

totale, pharyngolaryngectomie circulaire) étant plutôt réservée

pour le rattrapage des échecs médicaux [4].

Les carcinomes des cavités nasosinusiennes sont traités préférentiellement

par l’association chirurgie suivie de radiothérapie

externe.

Le carcinome peu différencié du cavum est traité par radiothérapie

exclusive selon le mode conformationnel ou au mieux

par RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation

d’intensité) pour les formes limitées (T1 et T2 N0), tandis

que pour les formes plus évoluées, l’association d’une chimiothérapie

avec la radiothérapie est la règle [28].

Résultats

La localisation, la taille de la tumeur primitive et les métastases

ganglionnaires cervicales sont les principaux facteurs qui déterminent

la survie des carcinomes épidermoïdes des VADS.

L’analyse des taux de survie est rendue difficile par la grande

hétérogénéité de ces tumeurs, par l’importance de la lymphophilie

et son retentissement dans la survie, par la complexité

des traitements mis en oeuvre et la difficulté de mener des

essais randomisés prolongés dans le temps. Tous stades et

localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et

40 % à 5 ans [11].

Selon le stade

En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le

contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de

l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un

second cancer dans les 2 ans.

Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégional

de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la

survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de

40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui

de second cancer de 10 à 15 %.

Selon la localisation

Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est

de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher,

langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements

confondus.

Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le

stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de

langue, paroi pharyngée postérieure).

Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades

confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites

tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour

les tumeurs plus avancées).

Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confondus),

les résultats globaux en termes de survie restent médiocres,

de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.

La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités

nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées

(T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).

L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des

taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées

des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV) [28].

Les cancers de la tête et du cou présentent un risque important

de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui

Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

1640

suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives

reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la

récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radiothérapie

postopératoire. La question d’une chirurgie de rattrapage

après radiochimiothérapie devient une éventualité de

plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui

peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les

récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se

situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les

résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont souvent

médiocres [29].

Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par

an, plus particulièrement encore pour certaines localisations

comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.

Conclusion

Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux

techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les

tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par

des techniques de reconstruction complexes, notamment par

les lambeaux libres.

La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscutable

dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan

de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avancées,

la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie

hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une augmentation

modérée mais significative des taux de survie et

de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopératoire

est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez

les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine,

du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimiothérapie

d’induction pour la préservation laryngée dans les

tumeurs avancées (T3-T4).

L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothérapie

a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie

exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées.

Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de

rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indications

restent souvent limitées.

L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique

n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de référence

comprenait des sels de platine.

La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique

de la survie.

Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté

une amélioration en termes de morbidité et de qualité de

vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable,

avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs

avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à

60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.

Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL,

les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en

balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les

lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en

chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic

de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards

qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement

des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester

objectivement ces nouvelles stratégies.

C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès

sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalétique

des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nouvelles

cibles thérapeutiques.

Conflits d’intérêts : aucun

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