À propos d’une ulcération palatine - 1

E. Boutremans1, M. Shahla1, L. Tant1, R. Javadian1, N. de Saint Aubain2, I. Loeb1

1Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Dr I. Loeb), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.

2Service d’Anatomie Pathologique (Pr. A. Verest), Institut J. Bordet, Bruxelles, Belgique.

Correspondance :

E. Boutremans,

Service de Stomatologie et Chirurgie

Maxillo-faciale (Dr I. Loeb),

CHU Saint-Pierre,129,boulevard

de Waterloo,1000 Bruxelles, Belgique.

n patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour

une ulcération palatine peu douloureuse évoluant

depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la

ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1).

Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent

particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence

ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur

ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de

cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute

autre lésion.

Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire

(CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle

ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous

oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire

ou infectieuse.

Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.

Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie

préventive (Augmentin 4x1gr I.V.) et soins locaux à base

d’éosine acqueuse 2%.

Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent

être évoqués :

1. Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure

par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).

2. Néoplasies :

a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,

carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses,

adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur

mixte maligne ;

b. Lymphomes ;

c. Sarcomes ;

d. Lésion métastatique.

3. Troubles inflammatoires chroniques :

a. Périadénite de Sutton ;

b. Sialométaplasie nécrosante ;

c. Lichen plan érosif ;

d. Lupus érythémateux discoïde ;

e. Réaction lichénoïde ou lupique.

4. Infections chroniques :

a. Tuberculose ;

b. Syphilis primaire ou tertiaire ;

c. Mycose profonde.

5. Vasculite : granulomatose de Wegener.

Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès

se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,

le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,

par du tissu de granulation (fig. 2).

Quel est votre diagnostic ?

1 2

Figure 1. Ulcération palatine

lors de la première consultation.

Figure 2. Ulcération palatine après 10 jours

de traitement ; tissu de granulation recouvrant

le fond de l’ulcération.

E. Boutremans et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:179-180

Réponse

Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.

Décrite pour la première fois par Abrams et al. en 1973, cette

lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire

non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle

représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par

biopsie [2].

Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été

observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et

linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires

majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].

La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.

Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords

nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo

érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne

peu de douleur [5].

Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent

qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins

serait responsable de perturbations ischémiques au niveau

des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].

Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations

difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,

vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas

d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie

ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et

l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].

Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient

un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose

des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une

néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules

et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contrairement

aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde

toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante [1].

L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique

a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie

nécrosante.

La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à

10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut

le cas chez notre patient.

Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies

orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic

précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements

inutilement mutilants.

Références

1. Femopase FL, Hernandez SL, Gendelman H, Criscuolo MI,

Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.

Med Oral 2004;9:304-8.

2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale.

De Boeck université, 1991, p. 1126.

3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report

of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.

4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in

bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;

33:808-10.

5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management

of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.

J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7.

Cancers ORL :

les grands principes thérapeutiques

Gilles Poissonnet, Karen Benezery, Frédéric Peyrade, Alexandre Bozec,

René-Jean Bensadoun, Pierre Yves Marcy, José Santini, Olivier Dassonville

Disponible sur internet :

le 23 avril 2007

Institut universitaire de la face et du cou de Nice et Centre Antoine-Lacassagne,

Nice (06)

Correspondance :

Gilles Poissonnet, Centre Antoine-lacassagne, 33 avenue de Valombrose,

06189 Nice Cedex.

Tél. : 04 92 03 14 38

Fax : 04 92 03 15 68

gilles.poissonnet@cal.nice.fnclcc.fr

■ Key points

Upper aerodigestive tract carcinoma:

therapeutic management

Cancers of the upper aerodigestive tract cover the solid tumors of

the oral cavity, pharynx and larynx.

The principal risk factors identified are smoking and alcohol.

Moreover, the combination of alcohol and smoking increases the

relative risk by more than simple multiplication.

The pretreatment work-up represents the starting point in the

natural history of the patient’s disease and conditions recovery and

time course; it must be both specific and exhaustive. It leads to a

TNM classification or staging that is a major prognostic factor and

essential to determination of the appropriate therapy.

Patients with cancer of the upper aerodigestive tract must receive

cooperative multidisciplinary treatment.

Conservative treatment strategies must be favored. Treatment is

essentially surgical and radiological.

Prognosis for survival is poor. For all stages and sites together,

5-year survival remains between 30 and 40%.

■ Points essentiels

Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures regroupent

les tumeurs solides de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.

Les principaux facteurs de risques identifiés sont le tabac et l’alcool.

De plus, l’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif.

Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans

l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison

ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Il aboutit à une

classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de

voûte des indications thérapeutiques.

La prise en charge des patients atteints de cancers ORL doit faire

l’objet d’une concertation thérapeutique pluridisciplinaire.

Les stratégies thérapeutiques conservatrices doivent être privilégiées.

Le traitement est essentiellement radiochirurgical.

Le pronostic de survie est mauvais. Pour tous stades et localisations

confondus, la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à

5 ans.

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

Situation actuelle et objectifs

Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures

(VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,

du pharynx et du larynx.

Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur

incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le

cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du

côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette

incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nouveaux

cas chez l’homme (4e rang par ordre de fréquence) et

3 000 nouveaux cas chez la femme (14e rang par ordre de fréquence).

La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à

39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un

retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien

moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce

jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcinomes

des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans

les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double

de celle des départements du Sud-Ouest [1].

En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme

sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool [1]. Il existe une

corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose journalière,

la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La

mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les

fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois

plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le

rôle du cannabis comme carcinogène est établi [2], en particulier

dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets

de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est

proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de

seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif

de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10

verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son

risque relatif multiplié par 100.

D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines

carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV

(Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du nasopharynx

(UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le

larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycliques

pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carcinome

du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de

l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains

traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédispose

à la survenue d’un cancer des VADS.

La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduction

effective et durable de la polyconsommation régulière du

tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces

sont à la base de toute politique de prévention.

Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire

naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme

de 50 à 70 ans.

En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes

épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).

Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe,

aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la

lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglionnaire

selon le site tumoral pour les cous “N0”) [3]. Ces particularités

compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le

traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique

des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).

En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation

est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et

nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropharynx

25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %.

Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des

patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement

locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé

que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va

entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de

déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indolore

d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le

patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie

présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la

corde vocale.

Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations multiples

synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évolutif

important de récidive locorégionale et un taux de métastases

à distance (poumons, foie, os, système nerveux central)

de 5 à 15 %.

Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas

lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,

hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.

Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes

qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente

encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par

un contexte socioprofessionnel souvent difficile.

Glossaire

CHEP cricohyoïdoépiglottopexie

CHP cricohyoïdopexie

EBV Epstein-Barr Virus

EFR épreuves fonctionnelles respiratoires

EGF Epidermal Growth Factor

IMRT radiothérapie par modulation d’intensité

IRM imagerie par résonance magnétique

RC3D radiothérapie conformationnelle

en 3 dimensions

RCMI radiothérapie conformationnelle

avec modulation d’intensité

REGF récepteur de l’EGF

TDM tomodensitométrie

TEP tomographie par émission de positons

UCNT carcinomes indifférenciés

du nasopharynx

VADS voies aérodigestives supérieures

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

orl/cancérologi e

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

1635 Mise au

• Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.

Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention

primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux

que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par

le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac

alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie

thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus

fréquent).

Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans

l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison

ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional

nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale,

associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique,

à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des

cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,

oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées

à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen

endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale

orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie

par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale,

TEP : tomographie par émission de positons).

L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).

Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui

est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications

thérapeutiques.

Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le

terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites

fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires,

bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi

l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités

associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles

de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le

Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique

du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt

l’âge physiologique qui sera apprécié.

Stratégie thérapeutique

Traitements chirurgicaux

Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes

directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements

ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance

chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les

chirurgies mutilantes (laryngectomisés).

En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques

les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les

voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique

du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures

(buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices)

[4] ou bien encore l’usage de voies combinées

endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la

mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale

pour les cavités nasosinusiennes.

L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications

de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pharyngolaryngectomie

totale) avec trachéostomie définitive aux

lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage postradique.

Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont

le développement des techniques de conservation fonctionnelle

laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du

pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngolaryngectomies

supraglottiques, les hémipharyngolaryngectomies

supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdoépiglottopexie

(CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la

laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5].

La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et

les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de

curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de

plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel

qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle

sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division

de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et

les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’amélioration

des techniques d’imagerie autorise la réalisation de curages

sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie

et détection du ganglion sentinelle pour certaines

localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est

encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste

réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse

interstitielle cervicale.

Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et

du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond

à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carcinologique

possible, la diminution des complications postopératoires

et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle

et de rétablir une qualité de vie optimale.

Les techniques de réparation font appel à des procédés classiques

comme les sutures simples, les greffes cutanées et les

lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés

(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des

lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et microanastomosés,

simples ou composites, autorise l’augmentation

des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes

surfaces disponibles et le comblement de volumes importants

(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la

réparation de structures complexes comme la réparation d’une

interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula

[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du

palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,

des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.

Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la

continuité pharyngo-oesophagienne après pharyngolaryngectomie

circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,

etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirurgical

et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et

Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.

tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2

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sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci

implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité

minimale du prélèvement.

En parallèle avec l’objectif carcinologique, la réinsertion socioprofessionnelle

grâce à une restauration de la qualité de vie

doit être prise en compte d’emblée. Il s’agit de limiter les

séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablissement

des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution

et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon

esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de prélèvement

du lambeau. C’est donc savoir utiliser des techniques

fiables pour conserver la mobilité linguale et l’indépendance

des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bouche),

restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonction

vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labiomentonnière

ou préparer et faciliter une réhabilitation

dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix

de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d’exérèse

et d’une fiabilité maximale.

Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la

réparation des tissus radionécrotiques ; il s’agit d’une chirurgie

délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’un

pharyngostome post-radique évolué ou d’une ostéoradionécrose

mandibulaire.

Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement

d’obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la

mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même

temps que celui de la laryngectomie, l’utilisation précoce de

filtres de trachéostome puis d’une valve phonatoire “mains

libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à

une rééducation orthophonique ciblée.

À propos d’une ulcération palatine -p 2

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